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放射性試料使用実験承認申請書
申請日： 年 月 日 公益財団法人高輝度光科学研究センター殿
（申請者）
所属： 氏名：
下記の放射性試料使用実験計画を申請いたします。
1．実験試料の準備（安全性の観点から記載してください） 2.1 実験試料について（物質毎に記載してください）
核種 ☐天然Ｕ ☐劣化Ｕ ☐トリウム
☐ＲＩ等（ ） 物質名
形態(形状) ☐ 固体, ☐ 液体 , ☐ 気体 , ☐ 粉末，☐ペレット状 ☐その他（ ） RI の 場 合 ： 放 射 能
量
国規物の場合：重量
作成・密封方法 試料の密封は三 重密封を強く推奨します。実験用チャンバは密封容器として考えることができま す。また、試料を直接密封している容器は、ビーム照射による劣化に十分ご注意ください。
概要を記載し、詳細資料等が有れば添付して下さい。
密封一重目： 密封二重目： 密封三重目：
添付資料：☐有 , ☐無
2.2 実験試料の運搬方法
運搬時の 試料梱包方法
安全対策等の概要を記載し、詳細資料等が、有れば添付して下さい。
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添付資料：☐有 , ☐無
試料輸送方法 ☐ 持参, ☐ 輸送物（☐ L型，☐ A型）
☐ その他（ ） 試料発送元責任者 氏 名：
所 属： 連絡先：
2.3 実験試料の保管方法
専用保管庫(箱) ☐有 , ☐無
[無]の場合の保管方法
3．実験方法（安全性の観点から記載してください） 3.1 実験方法の概略
概要を記載し、詳細資料等が、有れば添付して下さい。
添付資料：☐有 , ☐無
3.2 放射性試料の実験条件（圧力･温度等） 圧力範囲とその方法
温度範囲とその方法
他の条件
4．汚染拡散の防止対策
4.1 漏洩事故等が生じた場合の対策
4.2 緊急時の連絡体制
緊急時の連絡先（氏名及び携帯電話番号等） １．
２． ３．
緊急連絡体制表：☐有 ,☐ 無
4.3 漏洩事故等により発生した汚染物の引取り先
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